肺癌的预防及筛查

　　● 肺癌是一种特殊的疾病，因为它的主要病原体是由某产业制造的一种易上瘾的物质。大约有85％?90％的病例是由自愿或非自愿（二手）吸烟引起的。降低肺癌的死亡率需要有效的公共卫生政策，从一开始就防止吸烟的发生。美国食品和药物管理局（FDA）监管烟草产品，以及其他控制烟草的措施。

　　● 持续吸烟与第二原发肿瘤、治疗并发症、药物相互作用、其他烟草相关医学情况、生活质量的下降和生存期的缩短相关。

　　● 外科医生报告结果显示，主动吸烟和吸二手烟均可导致肺癌

　　有证据表明，与吸烟者生活在一起而获得的二手烟的暴露，可使肺癌发生风险增加20％-30％。

　　● 每个人都应该被告知吸烟和吸二手烟造成的健康隐患、成瘾性和致命威胁；在适当的政府层面应计划有效地立法、执行、管理或采取其他的一些措施来保护所有人免于烟草暴露(www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/)。

　　● 肺癌的致癌因素还包括一些高度成瘾性物质（尼古丁），从而使这一问题更加复杂。肺癌死亡率的降低需要广泛推行卫生保健研究和质量机构的指南(www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic)，用于识别、提供咨询和治疗具有尼古丁成瘾性的患者。

　　● 现在吸烟或以前吸烟的人具有显著肺癌发生风险；尚未为这些患者开发出化学预防剂。如有可能的话，应鼓励这些患者参加化学预防试验。

　　● 推荐使用低剂量CT（LDCT）在高危吸烟者和以前吸烟者中筛查肺癌（见NCCN指南的肺癌筛查部分）

　　晚期或转移性疾病的全身治疗

　　晚期疾病

　　● 最可能获益的、且具有患者和医生双方都可接受的毒副作用的药物治疗方案应该作为晚期肺癌的初始治疗。

　　● 分期、体重减轻、身体状况（PS）和性别可以预测生存。

　　● 与最佳支持治疗相比，基于铂类的化疗可以延长生存期，改善症状控制，生活质量更好。

　　● 非小细胞肺癌的组织学在全身治疗的选择中很重要。

　　● 对于适合的患者，新的药物/铂类联合在总缓解率（≈ 25％C35％），进展时间（4-6个月），中位生存时间（8-10个月），1年生存率（30-40％）和两年生存率（10％-15％）方面有所改善。

　　● 任何年龄的不适合的（机能状态3-4）患者不能从细胞毒药物治疗中获益，但厄洛替尼可使EGFR突变阳性的患者获益。

　　一线治疗

　　●贝伐单抗+化疗或单纯化疗适用于PS 0-1的晚期或复发性非小细胞肺癌患者。应给予贝伐单抗直至疾病进展。

　　●建议厄洛替尼作为敏感EGFR突变患者的一线治疗，而不应作为EGFR阴性突变或EGFR突变状态未知患者的一线治疗。

　　●阿法替尼适用于敏感EGFR突变的患者。

　　●克里唑替尼适用于ALK重排的患者。

　　●对于非鳞状细胞癌患者，与顺铂/吉西他滨相比，顺铂/培美曲塞具有更优的疗效且毒性降低。

　　●对于鳞状细胞癌患者，与顺铂/培美曲塞相比，顺铂/吉西他滨有更优的疗效。

　　●两种药物方案是首选，第三种细胞毒性药物可提高缓解率但不能延长生存。单药治疗可能适合某些患者。

　　●已证明，顺铂或卡铂与下列任何药物的联合都是有效的：紫杉醇，多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春碱，长春瑞滨，培美曲塞，或白蛋白结合紫杉醇。

　　●如果有数据提示活性或可耐受的毒性，新药/非铂联合（例如，吉西他滨/多西紫杉醇，吉西他滨/长春瑞滨）是合理的选择。

　　●缓解评估是在治疗1-2个周期之后，每2-4个周期进行评估。

　　维持治疗

　　继续维持治疗是指在疾病没有进展的情况下，至少应用一种一线治疗的药物超过4-6个周期。

　　转换维持治疗指的是在疾病没有进展的情况下，在初始治疗4-6个周期之后，用一种不是一线治疗药物的其他药物进行治疗。

　　●继续维持治疗：应连续给予贝伐单抗联合化疗直至发生疾病进展或毒性不可耐受，因为每一临床试验都支持这一设计原则。

　　铂双药化疗联合贝伐单抗治疗4?6个周期之后继续使用贝伐单抗（1类）。

　　对除鳞状细胞癌以外的患者，顺铂和培美曲塞化疗4-6个周期之后继续使用培美曲塞治疗（1类）。

　　对除鳞状细胞癌以外的患者，经过4-6个周期的贝伐单抗、培美曲塞、顺铂/卡铂之后，继续使用贝伐单抗+培美曲塞治疗。

　　铂双药化疗4-6个周期之后，继续行吉西他滨治疗（2B类）。

　　●转换维持治疗：两项研究显示，对于化疗4-6个周期后疾病无进展的患者，一线治疗后，开始培美曲塞或厄洛替尼治疗在在无进展生存率和总生存方面有益。

　　对于除鳞状细胞癌以外的患者，一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始培美曲塞治疗(2B类)。

　　一线铂双药化疗4-6个周期后开始厄洛替尼治疗（2B类）。

　　对于鳞状细胞癌患者，一线铂类双药治疗4-6个周期之后开始多西他赛治疗（2B类）。

　　●密切观察不做治疗的患者是维持治疗的合理替代做法。

　　后续治疗

　　●对于经历疾病进展的患者，不管是在一线治疗期间还是之后，单药多西他赛，培美曲塞，厄洛替尼可作为二线治疗药物。

　　多西紫杉醇要优于长春瑞滨或异环磷酰胺。

　　对于腺癌或大细胞癌，培美曲塞被视为与多西他赛疗效相当，且毒性更低。

　　与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗+多西他赛可改善生存。

　　厄洛替尼优于最佳支持治疗。

　　阿法替尼适用于治疗敏感EGFR突变患者。

　　色瑞替尼适用于疾病进展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。

　　疾病进展后续治疗

　　●对于EGFR敏感突变或ALK重排患者经靶向药物治疗发生客观衰退的，除了继续给予靶向药物外（包括厄洛替尼，吉非替尼，阿法替尼，克唑替尼，色瑞替尼 ），在疾病进展后，除非在特定情况下，不应当继续给予其它任何化疗药物。 （参见讨论部分）

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